お名前 (必須)

フリガナ (必須)

連絡先 (必須)

メールアドレス (必須)

ケーキの種類 (必須)
モンブラン季節のフルーツタルト西新ブレゼフロマージュ（4号サイズのみ）ブレゼショコラ（4号サイズのみ）オペラ（5号サイズのみ）チョコシフォン（17cm径）ガトーショコラガトーフレーズハチハチ（バニラ）ハチハチ（チョコ）

ケーキのサイズ (必須)
4号サイズ（直径12cm）5号サイズ（直径15cm）
※6号サイズ以上のご希望のお客様や、特注サイズのご希望のお客様は
フリーダイヤル（0120-365-367）までご連絡ください。

受取店舗 (必須)
西新店南庄店

西新店 店舗詳細　〉南庄店 店舗詳細　〉

受取日時 (必須)
※予約日から8日以内のご注文は対応できない場合がございます。

ご来店予定時間 (必須)
午前中12:00～14:0014:00～16:0016:00～18:0018:00以降

チョコプレートメッセージ
※メッセージは最大25文字まで。
複雑な漢字は潰れてしまう可能性がありますのでご了承ください。（例：薔薇・綺麗etc）
※特に記入する内容がない方は「なし」とひらがなでご記入ください。
（迷惑メール対策のため、ひらがなの入力がないと送信できない設定となっております）

こちらの入力欄はひらがな入力が必須です。
メッセージがアルファベットや漢字、カタカナのみの場合は、
以下のように入力してください。
　　↓　↓　↓
メッセージはこちら「Happy Birthday!!」